Datenblatt zur Dienstleistungsvereinbarung für Anästhesisten

Die laut Dienstleistungsvereinbarung laufende monatliche Kostenpauschale beträgt 15,-€ je Praxis zzgl. gesetzl. geltender Mehrwertsteuer 19% 2,85 €

Die Zahlungen sind auf das Konto der Auftragnehmerin Irene Tell, IBAN: DE14120800000136175200, BIC: DRESDEFFXXX bei der Commerzbank AG, zu leisten.

Die Zahlung erfolgt*

monatlich (17,85 €)

halbjährl. (107,10 €)

jährlich (214,20 €)

Name, Vorname, Titel*

Telefon*

Fax*

E-Mail*

Homepage

Praxis-Anschrift*
(Straße, PLZ Ort –
bei mehreren bitte
zeilenweise eintragen)

Betriebsstättennummer*

lebenslange Arztnummer

Institutionskennzeichen
(9-stellig)

Ärzte der Praxis:

Name, Vorname, Titel*

LANR*

Sprechzeiten (z.B. 8-12, 14-20):

Montag

Dienstag

Mittwoch

Donnerstag

Freitag

Samstag

Ich/Wir bin/sind im Rahmen der IV-Verträge für Ärzte der folgenden Verbünde tätig:

HNO-Verbund-Berlin e.V.

Chirurgisch/Orthopädischer-Verbund-Berlin e.V.

Gyn-Verbund-Berlin e.V.

Bankverbindung*:

IBAN*

BIC*

Praxissoftware*

Bemerkung

Wir verarbeiten die oben stehenden Daten ausschließlich zwecks Erfüllung unserer vorvertraglichen Verpflichtungen und Serviceleistungen gem. Art. 6 Abs. 1 lit b. DSGVO. (Siehe Datenschutzerklärung)