COV-Aufnahmeformular

Mit der Absendung des folgenden Online-Formulars erkläre ich den Eintritt in den Verbund "Chirurgisch/Orthopädischer-Verbund-Berlin".
Ich erkenne die Satzung und die Beitragsordnung in ihrer jeweils geltenden Fassung an.

Ich bin damit einverstanden, dass die im Zusammenhang mit der beantragten Verbandsmitgliedschaft stehenden Daten gespeichert und dies zur üblichen Betreuung oder ordnungsgemäßen Durchführung der vertraglichen Beziehungen erforderlich ist.
Die Vorschriften des Datenschutzgesetzes bleiben unberührt.

Die einmalige Aufnahmegebühr für operierende Vollmitglieder beträgt z.Zt. 675,- €. Für ausschließlich konservativ tätige Vollmitglieder wird keine Aufnahmegebühr fällig. Der laufende monatliche Mitgliedsbeitrag beträgt für operierende Vollmitglieder bis auf weiteres 20,- € und für ausschließlich konservativ tätige Vollmitglieder 10,- €.

Die Beiträge sind auf das Vereinskonto bei der Deutschen Bank, BLZ 100700 24, Kontonummer 28877594 unaufgefordert zu überwiesen oder es ist eine Zustimmung zum Lastschriftverfahren zu erteilen.

Name(n), Vornamen(n), Titel (bei mehreren bitte zeilenweise eintragen)

Telefon

Fax

E-Mail

Homepage

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Praxis-Anschrift(en) (Straße, PLZ Ort - bei mehreren bitte zeilenweise eintragen)

Einzugsgebiet(e) (z.B. Tiergarten, Wedding)

Betriebsstättennummer

lebenslange Arztnummer

Institutionskennzeichen (9-stellig)

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SPRECHZEITEN (z.B. 8-12, 14-16):

Montag

Dienstag

Mittwoch

Donnerstag

Freitag

Samstag

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	ausschließlich konservativ tätig

LEISTUNGEN (bitte auswählen):

	Abzesschirurgie

	Appendektomie

	Achillessehnenruptur

	arth. Kreuzbandplastik

	Arthroskopien

	Cholecystektomie

	D-Artzpraxis

	elektive Prothetik

	Epikondilitis

	Frakturbehandlung

	Fußchirurgie

	Hämorrhoiden

	Handchirurgie

	Hernien

	Implantatentfernung

	Mamma

	Mastektomie

	Metallentfernungen

	Nervenkompsyndr.

	Osteosynthesen

	Phimosen

	plastische Chirurgie

	Proktologie

	Sulcus ulnaris Syndrom

	Unfallchirurgie

	Varizen

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Bankverbindung (BLZ/Konto)

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